Local da realização do Atendimento:

HB Medicina e Segurança do Trabalho
Rua Cel. José Benedito Marcondes de Mattos, 341
Quiririm, Taubaté - SP

Identificação da Empresa:

Informe abaixo os dados referentes à empresa.

Empresa*: Selecione um tipo de documento e informe seu número*: Responsável pelo preenchimento*: DDD+Telefone*: E-mail*:

Identificação do Funcionário:

Preencha as informações básicas de identificação abaixo.

Nome completo do funcionário*: (Evite utilizar abreviação) RG*: CPF*: Data de Nascimento*: Sexo*: Nº da Matrícula eSocial*: Função*: (Especificar o nome da função do registro profissional conforme carteira de trabalho) Setor:* (Se a empresa tiver PCMSO deverá seguir a mesma nomenlatura) Data de Admissão*: Unidade*: (Anotar somente quando a empresa tem mais de um local de trabalho. Deve-se anotar em qual Unidade ou Obra o funcionário irá trabalhar)

Tipo de exame*:

Selecione os tipos de exames à serem encaminhados abaixo.

Admissional Demissional Periódico Retorno ao Trabalho

ATENÇÃO: É obrigatório trazer todos os exames referentes ao afastamento e necessário a alta do médico especialista e/ou INSS.

Mudança de Risco

Nova Função*:

Consulta Ocupacional

Anexar arquivos (*zip, *rar, *doc, *pdf - Máx 10MB)

Atenção:

• O atendimento será realizado mediante a apresentação de documento original com foto, sendo RG ou CNH.

• Aguarde o retorno da HB com a data e horário do agendamento.

• Em caso de Retorno ao Trabalho, é obrigatório trazer todos os exames referentes ao afastamento e necessário a alta do médico especialista e/ou INSS.

BEM VINDO AO HB - MEDICINA E SEGURANÇA DE TRABALHO EM TAUBATÉ E REGIÃO

Guia de Encaminhamento para Exame Médico

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